肋骨骨折
2025年1月26日氷瀑を見に御嶽山のふもと長野県大滝村を訪ねました。清滝、新滝（下の写真）という2つの滝が凍っている姿に感動しました。これらの滝への道を歩く時は、登山靴に軽アイゼンをつけて万全の体制でした。
帰りに御岳神社に寄りました。神聖な場所なので、登山靴に軽アイゼンでは失礼と判断し、約450段の階段を運動靴で登りました。階段は凍結しており非常に滑りやすい状態でした。登りは何事もなかったのですが、くだりで3回滑って転倒しました。1回目は軽い尻餅をついた程度でした。2回目は右手で手すりを持った状態で、体ごと3段ほど下まで滑りました。五十肩の右肩に激痛が走りました。そして、3回目の転倒で、左側腹部を階段横の石に打ち付けました。
最初は軽度の痛みでしたが、1月30日にティッシュで鼻をかんだ後に激痛に変化し、立ったり起きたりするだけで、左側腹部に激痛が走りました。うがい、咳、くしゃみ、トイレでのいきみでも痛みは悪化しました。1月31日午前の診療を一部休みとして、五十肩で受診中の整形外科に受診した所、エコー検査の結果、第9肋骨骨折と判明しました。逆に五十肩は痛みは残るものの関節可動域が改善しており、2回目の転倒で、麻酔なしでマニュピレーションしたのと同じ結果となりました。
そこで今回は肋骨骨折についてまとめてみました。
1）頻度・原因
肋骨骨折は、外傷被害者全体の約10%に発生します。肋骨骨折の大部分(90%)は鈍的外傷によるもので、机や石で胸部を打った時などの軽度な外力でおきます。身体を捻ったり、咳が続いたりすることで肋骨骨折を起こす場合もあります。当然、交通事故や高所からの落下などの大きな外傷でも肋骨骨折は起きます。肋骨骨折は単純な孤立性骨折から、多発性外傷患者などの胸腹部臓器の損傷を伴う複数の肋骨骨折まで、重症度はさまざまです。
2）症状
骨折部位の痛みや皮下出血、局所の腫れなどが見られます。痛みは、呼吸（咳、くしゃみ、うがい、笑うなども含む）や身体の動き（立ったり座ったりする動作、ひねる動作、いきみなどの腹圧をかける動作）で悪化します。「激痛です！！特に私の場合、くしゃみをした後の痛みが尋常でなく、数分うずくまって痛みを耐えていました。笑っても痛くなるため、お笑い番組が観れませんでした」。自分では気がつかなかったのですが、整形外科担当医に左側胸部に皮下出血(青丹）を指摘されました。痛みのピークは約3日～１週間程度です。最初は痛みが軽くても数日経ってから痛みが悪化するのも、これも肋骨骨折の特徴と担当医に教えていただきました。痛みのため呼吸が浅くなると、特に高齢者では、肺炎や無気肺を起こす事があります。
肋骨骨折により、以下のような胸腹部損傷を合併することもあります。
・気胸
・血胸
・肺裂傷または肺挫傷
・気管気管支損傷（一般的でない）
・大動脈損傷，鎖骨下損傷，または心損傷（一般的でないが，急激な減速により生じることがあり，特に第1または第2肋骨が骨折した場合に多い）
・脾臓または腹部損傷（第7～第12肋骨のいずれかの骨折による）
肋骨が複数箇所にわたって骨折し、連続する2本以上の肋骨が2か所以上折れると、折れた部分が不安定となり、フレイルチェストとなることがあります。フレイルチェストの状態では、呼吸の吸気時（ふくらむ時）に不安定となった部位が陥凹し、呼気時（しぼむ時）には突出するという奇異呼吸を呈します。フレイルチェストが起こると呼吸が一層困難になります。
3）検査・診断
痛みがある部位を1本の指で押すと痛みが強くなることが特徴的です。one finger methodといって、私の整形外科担当医もこの方法で肋骨骨折に間違いないと診断されていました。1本の指ではなく、肋骨のこのあたりと手全体で示す場合は肋骨骨折ではない事が多いそうです。その後、超音波検査で骨折部位を同定されていました。1月27日に自分の医院で胸部X線を撮り、気胸・血胸がないことを確認していましたので、整形外科ではレントゲン検査を行いませんでした。ちなみに胸部X線では私の骨折はわかりませんでした。
一般に、肋骨骨折が疑われた場合、医師による問診、触診を行い、痛みの強い部分や症状の程度を確認し、X線検査、超音波検査、CT検査等により骨折の有無を確認します。肋骨骨折の約50%は、胸部X線写真で見落とされていますが、気胸や血胸の有無をチェックするために必要な検査です。X線でなぜ肋骨骨折が見逃されるかについてはこちらのHP（肋骨骨折（肋骨骨折って、レントゲンに写らないの？））をご覧下さい。
近年、超音波検査は胸壁病変を評価するための貴重な診断ツールとして登場しました。胸壁にあるような表面病変に対する優れた診断能力を発揮します。救急外来や集中治療室でも広く利用できます。緊急の状況では、肋骨骨折の検出に優れており、従来の胸部X線検査よりも優れており、CT検査と同等の有効性を示しています。CTやMRI検査などの画像診断技術と比較して安価なオプションであり、CTやX線とは異なり、放射線を使いません。ただし、超音波検査では、肩甲骨下および鎖骨下部分では骨折の検出が困難といわれています。
CT検査は、肋骨骨折の検出に最も実用的で感度が高いことが示されていて、重症の肋骨骨折患者において、ゴールドスタンダードと見なされています。肋骨骨折を検出することの重要性は、6本以上の肋骨が骨折すると、肺などが損傷し、死亡率が40%に近づくという事実によって強調されています。さらに、CT検査は、肺挫傷、気胸/血胸、横隔膜破裂、脾臓損傷などを特定することができます。さらに、3次元再構成は、術前の手術計画に役立ちます。
4）治療
私の場合、バストバンドによる治療と消炎鎮痛剤(ロキソプロフェン）の処方が行われました。就寝時と食後はバストバンドを外すように言われました。私の担当医は「2週間で痛みが治まり、3週間で山登りを再開しても良い」と説明してくれました。
肋骨骨折の治療は骨折した肋骨の本数、臓器の損傷の有無などによって治療方法が違います。3カ所以上の骨折があるか，心肺機能不全が基礎にある場合は，患者を入院させる必要があります。4-4以降に重症例に対する治療法を記します。
4-1）バストバンド
バストバンド着用により、呼吸時の骨折部への動きが制限されるため、痛みが軽減されます。バストバンドは息を吸って吐いた後に固定します。バストバンドの固定期間は約4～8週間です。固定は呼吸を制限し、無気肺や肺炎の誘因となる場合があるので、控えた方が良いという意見もあります。
4-2）鎮痛剤の内服・外用
軽度の骨折では、痛みに対してアセトアミノフェンや消炎鎮痛剤(ロキソプロフェンなど）などの鎮痛薬の投与と湿布を処方し経過観察をします。場合によっては、オピオイド鎮痛薬が必要となりますが，オピオイドには呼吸を抑制し無気肺を悪化させる可能性もあります。
4-3）肺合併症予防
肋骨骨折患者では、肺炎や無気肺を予防するため、起きている時間に約1時間に1回、咳嗽や深呼吸をさせる必要があります。手掌または枕で患部を押さえることにより，深呼吸または咳嗽時の痛みを最小限に抑えることができます。
4-4）局所鎮痛法
局所鎮痛法は、特に65歳以上の多発肋骨骨折患者に有効です。肋骨骨折の治療に使用される従来の局所鎮痛法には、胸部硬膜外麻酔法、傍脊椎ブロック、肋間神経ブロック、前鋸筋ブロック、脊柱起立筋ブロックなどがあります。これらの方法の一部は、抗凝固療法、多臓器外傷、または適切な体位をとることができない患者では実行できない可能性があります。
胸部硬膜外麻酔法は多くの研究によって支持されており、おそらく肋骨骨折局所麻酔のゴールドスタンダードです。複数の研究で、肋骨骨折患者における胸部硬膜外麻酔法の使用による死亡率の改善が実証されています。胸部硬膜外麻酔法には、低血圧、尿閉などの合併症が生じることがあります。抗凝固薬の使用中の場合や患者の体位変換が不可能な場合は、胸部硬膜外麻酔法を受けることができない可能性があります。
傍脊椎ブロックは、肋骨骨折患者の疼痛管理において硬膜外注射と同等に効果的であることが示されています。傍脊椎腔は外側で肋間腔と、内側で硬膜外腔とつながっていることを考えると、1回の注射で5～6皮膚分節の感覚ブロックが可能です。胸部硬膜外麻酔法と比較すると、傍脊椎ブロックは片側性であることと中枢神経系への影響が少ないことから、比較的簡単に実施でき、副作用も少ないが、気胸と局所麻酔薬の副作用を起こさないように注意する必要があります。超音波ガイドを使用することで、鎮痛効果を大幅に向上させることができます。
最近では、肋間神経ブロックが肋骨骨折患者に追加の鎮痛を提供する手段として導入されています。骨折した肋骨の肋間神経付近と、肋骨骨折群の1つ上と1つ下に局所麻酔薬を注射すると、これらの患者の呼吸機能が全体的に改善することが実証されています。この手法は超音波検査を使用して簡単に実行できますが、繰り返し注射することで気胸のリスクがさらに高まるため、あまり普及していません。さらに、この手法では鎮痛効果が長続きしません。
前鋸筋ブロックは2013年にBlancoらによって初めて試され、肋骨骨折に伴う疼痛管理に有効で、硬膜外麻酔に比べて処置が容易であること、凝固障害のある患者にも適応できることから、普及しつつあります。前鋸筋は第1-8肋骨の前面から始まり、肩甲骨の内側縁に付着する筋肉です。この筋肉を取り囲む筋膜面に局所麻酔薬を注入すると、胸肋間神経T2-T9が遮断され、前外側半胸郭に麻酔が伝達します。合併症として神経血管損傷、気胸、局所麻酔薬の毒性があります。前鋸筋ブロックは胸壁の前3分の2にしか効果がないということを覚えておくことが重要です。したがって、後肋骨骨折には傍脊椎ブロックまたは脊柱起立筋ブロックを考慮する必要があります。
脊柱起立筋ブロックは、脊柱起立筋の前面と脊柱横突起の後面の間の後胸壁に位置する脊柱起立筋の筋膜面を標的とします。前胸部と後胸部の両方に鎮痛効果をもたらすことができ、急性肋骨骨折、胸部または腹部手術による疼痛、および慢性胸部痛に対する適切な疼痛コントロールを提供することが確立されています。胸部硬膜外麻酔法または傍脊椎ブロックよりも簡単で安全、かつ侵襲性の低い処置であり、広範囲の体幹鎮痛をもたらします。周囲に重要な構造物がないため、気胸や神経血管損傷のリスクは極めて小さく、凝固障害のある患者や抗凝固療法を受けている患者にも使用できるという利点があります。
4-5）エラストマー輸液ポンプ
エラストマー輸液ポンプは、胸郭外の傍脊柱腔に留置されるカテーテルで、肋間神経の持続的なブロックを行うために設計されています。エラストマー輸液ポンプには、薬剤を注入するマルチポートカテーテルがあり、定められた速度で薬剤を送達する使い捨てのエラストマーリザーバーに接続されています。このカテーテルはリスクを最小限に抑えて簡単に挿入できるため、再現も容易で、肋間神経を継続的に遮断し、早期の可動性を確保し、全身鎮痛剤の使用量を全体的に減らすことができます。エラストマーリザーバーは再充填できるため、患者に数日間このカテーテルを留置しておくことができます。したがって、これらの患者はエラストマー輸液ポンプを装着したまま帰宅することができます。
4-6）肋骨骨折の外科的安定化 (SSRF：surgical stabilization of rib fractures)
胸壁の不安定性や臓器損傷を伴う場合は、手術治療が必要であり、損傷後72時間以内に実施する必要があります。また、適切な非手術的措置にもかかわらず、高い疼痛スコアが持続する場合は、手術治療を考慮すべきです。
SSRFは、1950年代にヨーロッパで肋骨骨折の効果的で安全な外科的選択肢として初めて導入されました。具体的には、フレイルチェストの治療として導入されました。肋骨骨折に整復と固定という基本的な整形外科的原則を適用すると、胸壁の安定性を回復することで痛みが軽減され、呼吸不全による合併症が回避され、医療費が削減され、機能的結果が大幅に改善されることが分かりました。過去には、肋骨固定プレートのネジの抜け率が高く、10～15%の患者でネジの除去が必要でした。しかし、3次元コンピューター断層撮影（CT）再構成技術の進化、個々の肋骨の形状に合った新しい肋骨固定材料の開発、より低侵襲な手術技術の進歩により、SSRFの合併症の率は低下し、全体的な患者の転帰は大きく改善しました。
4-6-1）SSRFの適応症/禁忌
＜フレイルチェスト＞
SSRFの最も広く研究されている適応症は、フレイルチェストまたは胸壁不安定性です。定義はさまざまですが、これにはフレイルチェスト (2本以上の肋骨が複数箇所で連続して骨折)、検査時の胸部の異常な動き、および3箇所の連続した両皮質のずれた肋骨骨折の存在が含まれます。胸壁不安定性は、呼吸不全、機械的人工呼吸、およびICU滞在の長期化につながります。さらに、慢性疼痛、変形、呼吸障害などの長期の病状と関連しています。現在までに、胸郭不安定症患者に対するSSRFと最適な医療管理を比較したランダム化比較試験が4件発表されています。4件の試験すべてで、手術により人工呼吸器の期間が短縮し、ICU在院日数が短縮することがわかっています。挿管患者と非挿管患者の両方において、フレイルチェストによる胸壁不安定性は手術の適応となります。
＜高齢者＞
肋骨骨折の数は罹患率および死亡率と相関関係にあり、これは特に高齢者に当てはまります。65歳以上の患者では、肋骨骨折が1つ増えるごとに、肺炎および死亡のリスクがそれぞれ27%および19%増加します。65歳以上の患者では、複数の研究でSSRFにより死亡率および呼吸器合併症（肺炎など）が減少し、呼吸機能も改善されることが示されています。一方、高齢患者は、手術による死亡の絶対リスクは低いものの、若年患者と比較してSSRFに伴う死亡リスクが4倍高くなります。最終的には、これらの個人をケースバイケースで評価し、手術のリスクと利点を比較検討する必要があります。
＜禁忌＞
SSRFの絶対禁忌には、重度の外傷性脳損傷と急性心筋梗塞が含まれますが、中等症・軽症外傷性脳損傷と脊髄損傷はより相対的禁忌です。ただし、胸壁損傷協会ガイドライン（Chest wall injury society guideline for SSRF indications, contraindications and timing. Chest Wall Injury Society; 2020. Available online: https://cwisociety.org/wp-content/uploads/2020/05/CWIS-SSRF-Guideline-01102020.pdf）の発行以来、複数の肋骨骨折と同時に中等度から重度の外傷性脳損傷を合併する患者に対するSSRFの利点について新しい証拠が明らかになってきています。すなわち、SSRF治療は従来の非手術的治療と比較して、重度の外傷性脳損傷患者の30日死亡率が低くなったことが示されているのです。
4-6-2）SSRFの手術方法
手術計画は骨折パターンの徹底的な理解から始まるため、胸部CT（3次元再構成）が不可欠です。SSRFは損傷後72時間以内に行うことが推奨されています。以前は胸腔開放手術法が主流でしたが、最近は低侵襲の胸腔鏡アプローチが主流です。ビデオ補助胸腔鏡手術を使用すると、肋骨骨折を整復し、直接視認しながら肋骨内側皮質にプレートを固定できます。胸腔鏡アプローチの利点には、筋肉と神経への外傷が最小限であること、視認性が向上すること (特に後部および肩甲骨下骨折)などがあります。さらに、ビデオ補助胸腔鏡手術を使用すると、残留血胸の除去と補助的な局所麻酔薬の配置が可能になります。SSRFの後、肋間神経ブロックまたは肋間神経凍結療法を行うことができます。
4-6-3）SSRFの有効性、合併症
SSRF後の患者の転帰に関しては、痛みや呼吸器関連の合併症/再入院が少なくなり、自宅退院率が高くなり、人工呼吸器の使用時間や気管切開、入院費用が減少するなどと報告されています。肋骨骨折のためにSSRFを受けた患者は、インプラント関連の刺激以外に何の制限もなく、またはほとんど制限なく、通常の生活または損傷前の状態と同じ仕事に戻ることができます。手術に関連する合併症は症例の10.3%で報告されており、創傷感染は2.2%、骨折関連感染症は1.3%でした。
4-7）肋間神経凍結療法
凍結療法は1970年代に初めて導入された末梢神経を凍結して鎮痛効果を長期間持続させる治療法です。肋骨骨折患者に対するその利点が文献で示されたのは最近(2021年）のことです。肋間神経凍結療法は、手術中に肋間神経を-60℃のプローブに直接さらすことで、軸索断裂と呼ばれる直接的な神経損傷を引き起こす手法です。基本的に、神経の軸索とミエリン鞘が破壊され、神経内、神経周囲、神経上構造はそのまま残ります。ワラー変性としても知られるこの現象では、患者は創傷から遠位部にしびれを感じます。興味深いことに、神経は残存する神経周囲組織に沿って1日3mm の割合で再生し、肋骨骨折が治癒するにつれて最終的に正常な感覚に戻ります。肋間神経凍結療法の有効性を示す文献の大部分は、開胸術、胸腔鏡手術に関するものです。最近の研究では、肋間神経凍結療法をSSRFに追加した場合、入院期間が全体的に短縮され、麻薬の必要性が減少し、コスト面でのメリットがあることが実証されました。現在、この治療法は主にSSRFと同時に実施されている報告が多いですが、最近の症例シリーズでは超音波ガイド下で経皮的に実施された肋間神経凍結療法の利点と安全性が示されています。この治療法は最近導入されたものですので、さらに追加の研究が必要です。肋間神経凍結療法の主な合併症は外傷性神経腫で、通常は術後約6週間で発生します。
5）文献
1）Rib fracture management: A review of surgical stabilization, regional analgesia, and intercostal nerve cryoablation.
Surgery in Practice and Science 10 (2022) 100089
https://doi.org/10.1016/j.sipas.2022.100089
2）Treatment of traumatic rib fractures: an overview of current evidence and future perspectives.
J Thorac Dis 2024;16:5399-5408
https://dx.doi.org/10.21037/jtd-23-1832
3）Narrative review of chest wall ultrasound: a practical approach. Quant Imaging Med Surg 2024;14:7983-8000
https://dx.doi.org/10.21037/qims-24-355
4）腹部超音波検査時に診断し得た肋骨骨折の 1 例
https://www.wabyokyo.or.jp/wabyokyo/wp-content/uploads/2024/11/a851b46640a46a0ebe70298cc3a8319c.pdf
5）「肋骨骨折」とは？症状・原因・治療法についても解説！
https://medicaldoc.jp/m/qa-m/qa0066/
6）肋骨骨折 MSDマニュアル プロフェッショナル版
https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/22-%E5%A4%96%E5%82%B7%E3%81%A8%E4%B8%AD%E6%AF%92/%E8%83%B8%E9%83%A8%E5%A4%96%E5%82%B7/%E8%82%8B%E9%AA%A8%E9%AA%A8%E6%8A%98
7）肋骨骨折（肋骨骨折って、レントゲンに写らないの？）
https://koto-orthopaedics.com/rib-fracture/
8）肋骨骨折の症状や痛みのピークは？バストバンドの期間や効果、高齢者の場合も解説！
https://kotukiri.com/rib-fracture/
＜2025年2月5日作成＞
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