https://goto-medical.com/ 静岡県浜松市中央区の内科医院です。関節リウマチ、膠原病、慢性痛、線維筋痛症、糖尿病などを診ています。関節痛、筋肉痛、むくみ、皮膚の発疹等でお困りの方は御来院ください。 ja Fri, 7 Aug 2026 16:39:30 +0900 Fri, 7 Aug 2026 16:39:30 +0900 https://goto-medical.com/history/on.html 75%、3分の1で>50%の痛み緩和を示しました。神経外科医会議が発表した系統的レビューおよびエビデンスに基づくガイドラインでは、ONSが医学的に難治性後頭神経痛患者に対する治療選択肢であることを示唆しています。手術外科的減圧はしばしば最後の手段と考えられています。後頭神経痛の治療には、C（頸椎）1–C3後根の硬膜内切片、C2の神経節切開術、神経減圧術（下斜頭筋の一部切除など）、末梢神経摘出など、さまざまな外科的アプローチが用いられています。手術の合併症としては、頭皮の過敏症、感覚障害、神経腫形成、聴力喪失・めまいなどが起こり得ます。鑑別診断後頭神経痛の鑑別診断には、頭痛や顔面痛を伴うあらゆる障害が含まれます。後頭神経と第8、第9、第10脳神経の間に接続が存在する可能性があるため、患者は視力障害、めまい、副鼻腔のうっ血などの非特異的症状を呈することもあります。 後頭神経痛と混同されやすい疾患には、片頭痛、群発頭痛、緊張型頭痛などがあります。後頭神経痛を他の疾患と区別する重要なステップは、後頭神経ブロックへの反応です。予後短期的な緩和は基本的な治療で得られます。まれに、局所麻酔の診断的注射が数か月間の鎮痛をもたらすことがあります。上記の高度な治療は、数週間から数年にわたる改善をもたらす可能性があります。文献1】 Occipital Neuralgia. StatPearls Publishing 2026 Jan2】 An anatomical analysis of the occipital nerve complex: an essential tool for the application of occipital nerve blocks. BMC Neurology 2024;24:3083】　Epidemiology and clinical features of occipital neuralgia: A systematic review and meta-analysis. Cephalalgia 2025;45:1–134】　Cervicogenic headache and occipital neuralgia. Pain Practice 2025;25:e13405. https://doi.org/10.1111/papr.13405> ]]> Wed, 15 Jul 2026 19:15:07 +0900 https://goto-medical.com/history/on.html https://goto-medical.com/AOSD/AOSD1.html 10,000 pg/ml)と関連しており、MRIでは70%の症例で髄膜増強が認められています。重篤な合併症成人発症スティル病では生命を脅かす以下の合併症の存在が知られており、早期発見と積極的な管理が必要です。文献2】よりマクロファージ活性化症候群(Macrophage Activation Syndrome：MAS) MASは成人発症スティル病患者における最も重篤かつ生命を脅かす合併症（死亡率は20%から42%の範囲）の一つであり、サイトカインが大量に放出されることによる急性全身性炎症反応です。成人発症スティル病患者におけるMASの発生率は23%と報告されています。MASは骨髄または脾臓の血球貪食像の増加、高フェリチン血症(>10,000 ng/ml)、血球減少症(例:ヘモグロビン肺疾患成人発症スティル病患者の約12%に肺疾患の合併が見られます。高齢者(中央値年齢50歳)に多いです。肺疾患は、CD4およびCD8リンパ球の間質性炎症浸潤と、肺胞内におけるタンパク質の沈着によって特徴づけられます。主な症状は呼吸困難です。胸部CTでは、末梢の硬化(60%)、スリガラス状陰影(50%)、間質的マーキング(30%)など多彩な画像パターンを示し、肺機能検査では80%で拘束性パターンが見られます。小児においてはパルスオキシメトリー(特に連続パルスオキシメトリー)は、肺疾患の早期発見に役立ちます。肺疾患による死亡率は38%と報告されています。劇症肝炎トランスアミナーゼ異常高値(AST/ALTの正常の上限の5倍以上)、黄疸、凝固障害を特徴とする劇症肝炎は、成人発症スティル病患者のバイオマーカー現在、成人発症スティル病の経過を監視するためにいくつかのバイオマーカーが用いられていますが、診断を確定できる特定のバイオマーカーはまだ存在しません。文献1】より検査所見（日常臨床で測定可能な検査項目）典型的な成人発症スティル病患者の検査所見では、好中球増加を伴う白血球増加（73〜100%）、 CRP（70〜100%）や赤血球沈降速度(68.9〜100%で≥40 mm/h)などの急性期反応物の上昇、肝酵素の上昇、フェリチン値の著しい上昇が見られます。リウマチ因子や抗核抗体は通常陰性です。貧血や低アルブミン血症もよく観察されます。好中球対リンパ球比(NLR)は、成人発症スティル病患者で非成人発症スティル病患者よりも高いことが確認されました。NLRは成人発症スティル病の診断ツールとして感度91.7%、特異度68.4%を示し、ESR、CRP、フェリチンなど他の炎症マーカーよりも有意に高かったと報告されています。フェリチンおよび糖化フェリチン高フェリチン血症(34.0〜97.6%が≥1000 ng/mL、19.5〜60.0%が≥3000 ng/mL)は成人発症スティル病の特徴であり、>5,000 ng/mlのレベルは重症化を示し、MASなどの合併症のリスク因子となります。フェリチンレベルは通常、IL-1β、IL-18、TNF-α、IFN-γの増加と相関しており、サイトカイン・ストームへの進展に寄与する可能性があります。しかし、感染症、肝臓、腎臓疾患、悪性腫瘍など他の疾患でも高フェリチン血症が観察されていて、より有用なバイオマーカーとしては、感度と特異度が比較的高い糖化フェリチンが注目されています。健康な成人では、フェリチンの50〜80%が糖化されていますが、成人発症スティル病(95%)では、糖化フェリチンのレベルが20%未満であることが報告されていて、他の高フェリチン血症をきたす疾患との鑑別に有用です。ただし、糖化フェリチンの測定は日常臨床では一般的ではありません。サイトカイン（IL-18、IL-37）成人発症スティル病患者ではIL-1、IL-6、IL-18、IL-37などのサイトカインが血清中に高濃度で検出されています。IL-18値は、成人発症スティル病の活動期に有意に上昇し（中央値　16,327 pg/ml）、疾患活動性、フェリチン、ESRレベルと正の相関があることがわかりました。寛解時には正常域（470 pg/ml）まで低下します。IL-18は再燃の時にも上昇します。5,000 pg/mlをカットオフとした場合、活動性成人発症スティル病の指標として96.9%の特異性と63.3%の感度を有します。IL-18レベル>10,000 pg/mlはMAS、肺疾患、劇症肝炎のリスクと強く関連しております。IL-37はIL-1ファミリーメンバーであり、調節サイトカインとして機能し、成人発症スティル病患者と健康対照群の区別に役立ち、成人発症スティル病の新規疾患活動バイオマーカーとして注目を集めています。新規のバイオマーカー抗炎症作用を持つ誘導酵素ヘムオキシゲナーゼ-1は、活動期の成人発症スティル病で上昇し、酸化ストレスやマクロファージの活性化を反映しています。カルプロテクチン、ガスデルミンDのN末端、S100タンパク質は好中球およびマクロファージの活性化を反映し、疾患活動性と相関しています。診断と診断上の課題成人発症スティル病の診断は、非特異的な症状と病態バイオマーカーの欠如により、診断はしばしば遅れることが多くあります。症状の発症から確定診断までの期間は、1ヶ月から4年（平均18か月）の範囲でした。感染症(例:心内膜炎、結核)、悪性腫瘍(例:リンパ腫)、自己免疫疾患(例:SLE、血管炎)などの診断を鑑別し除外ことが重要です。成人発症スティル病は原因不明の発熱の一般的な原因であり、不明熱症例の20%が最終的に成人発症スティル病と診断されています。診断基準成人発症スティル病の診断には、山口基準とFautrel基準が最も広く使われています。Fautrel診断基準は糖化フェリチンの測定を求めており、多くの医療施設では利用できない場合があります。文献2】より山口の基準【大基準】1．39℃以上の発熱が1週間以上持続2．関節痛が2週間以上持続3．典型的な一過性の発疹4．白血球数　10,000/mm3以上、その内　好中球80%以上【小基準】1．咽頭痛2．リンパ節腫脹3．肝脾腫4．肝機能異常5．リウマチ因子および抗核抗体陰性【除外基準】1．感染症（特に敗血症や伝染性単核球症） 2．悪性腫瘍（主に悪性リンパ腫） 3．その他のリウマチ性疾患（主に結節性多発動脈炎や関節外症状を伴うリウマチ性血管炎）【要件】少なくとも5つの基準(うち2つの大基準)を満たした場合の、感度96.2%、特異度92.1%です。Fautrel基準【大基準】1．39℃以上の発熱2．関節痛3．一過性発疹4．咽頭痛5．好中球80%以上6．糖化フェリチン20%以下【小基準】1．丘疹性紅斑2．白血球症 10,000/mm3以上【要件】4つの主要基準または3つの大基準と2つの小基準を満たした場合、感度80.6%、特異度98.5%です。文献１】Advancing Precision Medicine in Adult-Onset Still’s Disease: Insights into Biomarkers, Therapies, and COVID-19 Impacts. Mediterr J Rheumatol 2025;36:509-523２】Adult-onset Still’s disease in focus: Clinical manifestations, diagnosis, treatment, and unmet needs in the era of targeted therapies. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2021;51:858-874. doi.org/10.1016/j.semarthrit.2021.06.004３】Systemic juvenile idiopathic arthritis and adult- onset Still’s disease are the same disease: evidence from systematic reviews and meta- analyses informing the 2023 EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease. Ann Rheum Dis. 2024; 83(12):1748-1761. doi: 10.1136/ard-2024-225853.４】EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult- onset Still’s disease. Ann Rheum Dis. 2024;83:1614-1627. doi:10.1136/ard-2024-225851５】Updates on the pathogenesis and molecular targeted therapies of Still’s disease. Immunol Med. 2026;49:130-146. doi: 10.1080/25785826.2025.2576285.６】Managing the clinical heterogeneity of patients with Still’s disease, from early diagnosis to timely treatment. Autoimmunity Reviews 24;2025:103880. doi.org/10.1016/j.autrev.2025.103880> ]]> Fri, 26 Jun 2026 16:25:49 +0900 https://goto-medical.com/AOSD/AOSD1.html https://goto-medical.com/ra/acr.html 構造的寛解構造的寛解は関節X線における骨・軟骨変化をスコア化した総Sharpスコア（TSS）で評価されます。総Sharpスコアは1971年John Sharpが手・手指関節の27関節を対象として、骨びらん、関節裂隙狭小化の有無を点数化したものです。1989年にD. van der Heijdeは手の関節（びらん16関節、関節裂隙狭小化15関節）、足の関節（びらん・関節裂隙狭小化とも6関節）を対象にした方法を発表し、総Sharpスコア変法（mTSS）として現在広く使用されています（図１)。mTSSの評価には同一症例のレントゲン像を２人以上のリウマチ専門医が評価する必要があります。mTSSの年間増加スコア（△ mTSS）が0.5以下の時、構造的寛解と判定します。機能的寛解日常生活動作に関する質問票を用いて患者自身に評価してもらいます。20項目からなるHAQ（Health Assessment Questionnaire）法がありますが、さらにより簡易なもの（8項目）にしたHAQ変法（mHAQ)が用いられることも多いです（表８）。HAQ法でもmHAQ法でも0.5以下で機能的寛解とみなします。ＡＣＲ・コア・セット　ACRが作成した評価基準です。日本でも、薬の有効性を評価する基準に広く使われています。①　疼痛関節数②　腫脹関節数③　患者による疼痛の評価( Visual analogue scale ）④　患者による全般的活動性の評価（ Visual analogue scale ）⑤　医師による全般的活動性の評価（ Visual analogue scale ）⑥　患者による運動機能の評価?（MHAQ）⑦　血沈、CRPの値⑧　レントゲン所見の８項目でリウマチの活動性の評価を行います。①と②の項目で２０％以上の改善があり、③～⑦のうち、３項目で２０％以上の改善が認められる場合、「ACR基準20％の改善あり（ACR20)」　と判定されます。ACR20：効果あり、ACR50：患者さんが満足、ACR70：ほぼ寛解 文献RA寛解の定義について。臨床リウマチ2011：23；344～348> ]]> Fri, 15 May 2026 21:55:24 +0900 https://goto-medical.com/ra/acr.html https://goto-medical.com/ra/treatment.html EULARリコメンデーション(Recommendation)2025年改訂版包括的原則A. 関節リウマチ患者に対する治療は最善のケアを目指しており、患者とリウマチ専門医の共同の意思決定に基づいて決定されなければなりません。 B. 治療の決定は、疾患の進行度、安全性の問題、そして併存疾患や構造損傷の進行などの患者要因に基づいて行われます。 C. リウマチ専門医は主に関節リウマチ患者のケアを担当する専門医です。 D. 関節リウマチの多様性に対応するために、患者が異なる作用機序を持つ複数の薬剤を使用できるようにリウマチ専門医は対応すべきです。患者は生涯にわたって治療薬を変更しながら連続した治療を必要とする場合もあります。 E.関節リウマチは個人的、医療的、社会的に費用負担が大きいため、リウマチ専門医が治療する際にこれらをすべて考慮すべきです。推奨事項1. 関節リウマチの診断が下された時点で、DMARDsによる治療を開始しすべきです。 2. 治療は、すべての患者で持続的な寛解または低疾患活動性の目標を達成することを目指すべきです。3. 活動性疾患では頻繁に(1〜3か月ごと)疾患活動度のモニタリングを行うべきです。治療開始から最大3か月以内に改善が見られない、または6か月経っても目標に到達しない場合は治療を調整すべきです。目標が維持された場合は、モニタリング頻度を減らせることがあります。4. メトトレキサート（MTX）は最初の治療戦略の一部であるべきです。MTXの禁忌がある場合や早期にMTX使用不可となった場合には、患者には、レフルノミドまたはスルファサラジン投与を検討すべきです。下記文献より改変 5. 短期的なグルココルチコイド投与は、csDMARDsの開始時または変更時に、グルココルチコイドの異なる用量や投与経路（経口もしくは注射）で、考慮すべきですが、臨床的に可能な限り速やかに減薬・中止されるべきです。6. csDMARD戦略で治療目標が達成されない場合は、bDMARDを追加すべきです。JAK阻害薬は検討されますが、関連するリスク要因も考慮する必要があります。 下記文献より改変7. bDMARD/tsDMARDはcsDMARDと併用すべきです。csDMARDを併用薬として使用できない患者においては、IL-6経路阻害薬およびJAK阻害薬は他のbDMARDと比較していくつかの利点がある可能性があります。下記文献より改変8. bDMARDまたはtsDMARDがで治療目標が達成できない場合には、別のbDMARDまたはtsDMARDによる治療を検討すべきです。1つのTNFまたはIL-6経路阻害薬治療が失敗した場合、患者は別の作用機序を持つ薬剤、または2つ目のTNF/IL-6経路R阻害薬に変更可能です。9. グルココルチコイドが中止され、患者が持続的な寛解状態にある場合は、DMARDs(bDMARDs/tsDMARDsおよび/またはcsDMARDs)の継続が推奨されますが、用量の減量も検討されることがあります。文献EULARrecommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update. Ann Rheum Dis. 2026 in press, https://ard.eular.org/article/S0003-4967(26)00075-0/fulltext, https://doi.org/10.1016/j.ard.2026.01.023> ]]> Thu, 16 Apr 2026 14:56:37 +0900 https://goto-medical.com/ra/treatment.html https://goto-medical.com/ra/dihs.html 11,000/mm)、非定型リンパ球の出現(≥5%)、好酸球増多(≥1500/mm)、肝機能異常（ALT上昇：通常の2倍から5倍以上の範囲で変動）、腎機能異常（BUN、クレアチニン上昇、尿蛋白）、CRP高値を認めます。これらの異常は、DIHS/DRESSの初期段階では明らかでない場合もあります。しかし、被疑薬剤の中止後か病気の進行中に現れます。アロプリノールは腎障害の発生率が高いと報告されています。一方、ラモトリギンによるDIHS/DRESSは、軽度の白血球増殖症や肝異常を示す傾向があります。急性期には血清IgGレベルが有意に低下しますが、回復期には徐々に正常値に戻ります。IgGが急激に増加する症例では、自己免疫疾患を合併に要注意です。血清TARCレベル(≥4000 pg/mL)の上昇は、DIHS/DRESSを他の薬物発疹と区別する重要なバイオマーカーとなります。TARCは強力なケモカインで、好酸球やCD4+およびCD8+ T細胞の皮膚への誘導を促進します。DIHS/DRESS患者のTARC値上昇は、HHV-6の再活性化および発熱、皮膚・粘膜病変、臓器機能障害などの症状の進行と相関しています。薬剤誘発性リンパ球刺激試験（drug-induced lymphocyte stimulation test；DLST）は、薬疹症例の被疑薬同定のin vitro 検査として重要です。DRESS患者の後ろ向きの症例検討で、DRESS の回復期におけるDLST の感度および特異度は、それぞれ73％および82％であったのに対して，急性期ではそれぞれ40％および30％にとどまったことから、DLST 検査の施行時期は回復期が好ましいとされています。組織所見皮膚組織病理学的所見は多彩で、基底層の空虚化、リンパ球のエキソサイトーシス、角化細胞の壊死、血管周囲またはびまん性リンパ球浸潤、好酸球浸潤が見られることがあります。皮膚浮腫や赤血球の漏出、さらに偽リンパ腫性反応である海綿状疱疹、局所性表皮壊死が見られることがあります。診断DIHSの診断基準は日本皮膚科学会(Japanese Severe Cutaneous Adverse Reaction：J-SCAR)によって、DRESSの診断基準は欧州の学会（Registry　of Severe Cutaneous Adverse Reactions：RegiSCAR)によってそれぞれ発表されました。これらの基準の重要な違いは、HHV-6再活性化がDIHSに含まれている一方で、DRESSには含まれていないことです。文献1】より重症度スコアDIHS/DRESS重症度スコア（DDS）スコアは、疾患の重症度を評価し、特に感染症および自己免疫合併症を予測するために開発されました。このスコアリングシステムは、CMVの再活性化や感染合併症のリスクがある個人を特定するのに有用です。臨床症状と検査結果に基づき、DIHS/DRESSの患者は軽度(スコア文献1】よりウイルスの再活性化HHV-6の再活性化DIHSの特徴はHHV-6の再活性化であり、これは通常発症から3週間後（2～4週）に起こります。過去の研究では、ウイルス再活性化の連鎖反応はHHV-6またはEBV（ウイルスDNA検出中央値　HHV-6　23日、EpsteineBarr virus 【EBV】 24日）から始まり、その後HHV-7に続き、最終的にCMV（ウイルスDNA検出中央値　36日）に至ることが示されています。単純ヘルペスウイルスや水痘・帯状疱疹ウイルスなど他のヘルペスウイルスの再活性化も、DIHS/DRESSの期間中に認められることが報告されています。これらのウイルスのDIHSにおける連続的な再活性化は、感染合併症や自己免疫性合併症と関連しています。亜急性期におけるCMV再活性化は致命的な合併症を引き起こす可能性があります。一方、HHV-6およびEBVの再活性化は自己免疫性合併症と関連していることが多いです。適切なタイミングで検査すれば、ほとんどのDIHS患者でHHV-6再活性化が検出されます。HHV-6の存在は、HHV-6 IgG抗体レベルを測定し、ペアの血清サンプルが4倍以上増加することを観察することで確認できます。血液サンプル(全血またはリンパ球)のポリメラーゼ連鎖反応(PCR)解析は、HHV-6の再活性化を検出する効果的なツールであることが証明されています。唾液PCRアッセイもHHV-6再活性化を特定するための有用なツールとして報告されています。皮疹の悪化や検査異常は、原因薬が中止され、全身性コルチコステロイドが開始された後、数日から数週間後に起こることが多いですが、この増悪はヘルペスウイルスの再活性化によって引き起こされると考えられています。CMVの再活性化ヘルペスウイルスの中で、CMVの再活性化は致死的な合併症を引き起こす可能性があるため特に懸念されています。CMVの再活性化は抗原血症(例:C7-HRPおよびC10/C11)やPCR解析による白血球内DNA検出(10個あたり≥20ゲノム)によって確認できます。以前の後ろ向き研究では、CMV－DNAまたは抗原血症は初発症状出現後平均27.2日(範囲:16〜45日)で検出されました。CMV再活性化を伴うDIHS/DRESS患者は、腎障害(クレアチニン ≥1.0 mg/dL)、肝機能障害(ALT ≥400 IU/L)、CRP値の上昇(≥10 mg/L)、血小板減少症などが頻繁に観察されます。DDSスコアは、CMV再活性化などの感染性合併症の発症を予測するのに役立ちます。 合併症DIHS/DRESS患者の約15%〜25%が合併症を発症します。これらは主に感染性合併症と自己免疫性合併症の2種類に分類されます。感染性合併症は通常急性期および亜急性期(発症後約30日)に発生し、自己免疫性合併症は発症から3か月以上経過した回復期に現れます。文献1】より感染性合併症感染性合併症には、MRSAによる肺炎、CMV肺炎、ニューモシスチス肺炎、敗血症、脳炎、CMVによる消化管出血が含まれます。2018年の研究では、CMV再活性化を受けたDIHS/DRESS患者の45%がCMV関連合併症を発症し、そのうち60%が致命的な結果をとなっていました。自己免疫性合併症全身性コルチコステロイド治療終了後もDIHS/DRESSの回復期に自己免疫性合併症が発症することがあります。したがって、長期フォローアップが不可欠です。以前の研究では、3〜10年間追跡した患者で自己免疫性合併症の発症率が約16%でした。抗核抗体、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体、抗DNA抗体などの自己抗体陽性は、自己免疫性合併症の出現より約8年前に認められていました。自己免疫性合併症には自己免疫性甲状腺炎、円形脱毛症、尋常性白斑症、関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、全身性硬化症が含まれます。自己免疫性合併症発症のリスク要因は複数あり、ステロイドパルスまたは静脈内免疫グロブリン治療の使用、持続的なEBVまたはHHV-6の再活性化などが含まれます。平均して、自己免疫性合併症は平均5.7年(範囲:3〜18年)で発症する傾向があります。したがって、DIHS/DRESS患者は自己免疫疾患への進行可能性を評価するために少なくとも3年間の経過観察が必要です。特に静脈内免疫グロブリンまたはコルチコステロイドパルス療法で治療された患者には、連続的なモニタリングが推奨されます。 治療DIHS/DRESS管理の最初のステップは、早期DDSスコアを用いて疾患の重症度を評価することです。軽度の場合は局所コルチコステロイドを含む支持療法で十分です。中等症以上では、全身性コルチコステロイドは第一選択の治療法であり、疾患の重症度に応じて0.5～1 mg/kg/日投与されます。全身性コルチコステロイドの減薬は、疾患の重症度に応じて6〜8週間かけて徐々に行うべきです。一般的には1〜2週間ごとに5〜10mgずつ徐々に減量することが推奨されます。DIHS/DRESSに対するコルチコステロイドのパルス療法は議論の的であり、通常は炎症や難治性疾患を伴う重症例に用いられます。過去の研究では、パルス療法で治療された患者はしばしばCMVの再活性化が起こり、高い死亡率が報告されていました。さらに、パルス治療を受けた患者では自己免疫性合併症が多いことが明らかになりました。したがって、パルス療法は慎重に検討されるべきです。DIHS/DRESS の経過中には多剤薬剤感作を引き起こすことが多いため、発熱に対するNSAIDs、抗菌薬などの予防投与は可能な限り避けることが望ましいとされています。文献1】よりDIHS/DRESSの臨床経過管理において最も重要な点1) 感染合併症の早期予測、2) 感染に対する迅速かつ適切な治療、3) 回復期における自己免疫合併症の予測、4) 自己免疫合併症発症リスクの高い患者の長期追跡。CMV治療DIHS/DRESS治療の主な目的は、CMVの再活性化に対応し、その後の重篤な合併症の発症を防ぐことです。コルチコステロイドの使用中では、CMVの再活性化などの合併症リスクを高める可能性があります。重症症例ではコルチコステロイド投与を行いながら、CMVの再活性化をモニターし、再活性化が判明したら即座に抗ウイルス治療が必要です。ガンシクロビルやバルガンシクロビルなどの抗CMV療法は、CMV検査の改善が確認されるまで継続すべきです。以前の分析では、抗CMV治療を受けたCMV陽性患者の死亡率は22%であり、抗CMV治療なしの50%に比べ有意に低かったです。CMVの再活性化を検出してから抗CMV療法開始が3日以上遅延すると、重篤な合併症を引き起こします。まとめると、CMV再活性化後の抗CMV療法の早期開始と長期投与は、致死的な合併症の予防と死亡リスクの低減に不可欠です。第二選択治療重症DIHS/DRESS患者の中には、ステロイド耐性DIHS/DRESSと呼ばれる全身性コルチコステロイドに良好な反応が見られず、ステロイド減薬中に再発を経験する方もいます。このようなケースや全身ステロイドの禁忌がある患者、重度のステロイド関連副作用がある患者では、第二選択治療が必要となります。シクロスポリン、ミコフェノール酸モフェチル、静脈内免疫グロブリン療法、生物学的製剤（IL-5/IL-5R阻害剤、IL-4/IL-13阻害薬）、JAK阻害薬、血漿交換などが、第二選択治療の候補と考えられています。しかし、これらの治療法は症例報告や小規模後ろ向き研究などのデータしかなく、有効かどうかはまだ確定していません。今後はランダム化比較試験からのより高水準なエビデンスが必要です。シクロスポリンカルシニューリン阻害剤であるシクロスポリンは、T細胞によるIL-2産生の阻害を引き起こします。IL-2はT細胞活性化に不可欠であり、DIHS/DRESSにおける好酸球活性化に不可欠なIL-5の抑制も含まれています。これまでの報告は、主に症例研究および小規模サンプル数の後ろ向き解析のみです。シクロスポリンを単剤療法として1日2〜5 mg/kg投与した結果、平均治療期間は約16.8日で反応性が示されました。平均して、シクロスポリン開始後約4.1日で発熱と発疹の改善が見られ、効果的な効果が示されていますが、ウイルスの再活性化や再発を防ぐ役割についてはさらなる調査が必要です。しかし、韓国で行われた20年間の単一施設後ろ向き研究では、シクロスポリンとコルチコステロイドを比較した結果、入院日数(17.7日対14.9日)、治療期間(22.0日対20.4日)、臨床症状からの正常化までの時間において統計的に有意な差は見られませんでした。一方、最初に全身性コルチコステロイドで治療され、その後シクロスポリンに切り替えられた報告では、1〜3 mg/kg/日の低用量シクロスポリンでも良好な効果が示されており、シクロスポリンが全身性コルチコステロイド療法の効果的な代替または補助療法となる可能性を示しています。ミコフェノール酸モフェチルミコフェノール酸モフェチル(MMF)は、リンパ球を選択的に標的として、抗体形成を阻害し、リンパ球および単球の内皮細胞への接着を減少させることで、白血球の炎症部位への遊走を妨げる免疫抑制剤です。報告はあまり多くありませんが、MMFはDIHS/DRESSの治療に用いられています。例えば、DIHS/DRESSの後遺症として激痛性心筋炎を患っていた28歳のアフリカ系アメリカ人女性は、コルチコステロイドのパルス療法、静脈内免疫グロブリン療法、MMFの併用療法で症状が改善しました。さらに、14歳のDIHS/DRESSの少女に対しては、コルチコステロイドを減量目的で1日2回500mgのMMFを追加したところ、効果的に治療されました。持続性リンパ球性心筋炎を伴うミノサイクリン誘発DIHS/DRESSの症例では、急性期からの寛解後の維持療法として、MMF 1500mg、プレドニゾン15mgを併用されました。したがって、これらの症例はMMFがDIHS/DRESSの寛解期における補助的維持療法として機能しうることを示唆しています。MMFの免疫抑制効果を考慮すると、感染性合併症や悪性腫瘍の可能性について、長期の高用量投与が必要な場合は慎重にfollow upする価値があります。静脈内免疫グロブリン療法(IVIG) 免疫グロブリンは、数千人の献血者から集めたポリクローナル血清IgGの製剤です。IVIGのDIHS/DRESSに対する治療メカニズムはまだ完全には解明されていませんが、免疫調節、抗炎症活性、ウイルスの中和作用が関与する可能性があります。複数の症例報告では、コルチコステロイド難治性DIHS/DRESS治療として、全身性コルチコステロイド併用しながら3〜5日間連続でIVIGにて、臨床症状の迅速な改善とステロイドの減量が認められています。一方、重度の感染を合併しているため、ステロイドの禁忌のDIHS/DRESS患者に対しIVIG単剤治療が成功した例もありますが、有効ではなかったという報告もあります。興味深いことに、IVIGのタイミングはDIHS/DRESSの治療において重要な役割を果たす可能性があります。DIHS/DRESSの初期および急性期において、コルチコステロイド治療群では自己免疫疾患の発症率が有意に低く、一方、IVIG単独投与群では自己免疫疾患の発症率が有意に高いことが報告されています。IVIGがB細胞の回復を加速させ、さまざまなエピトープに特異的に反応する自己反応性B細胞の拡張し、自己抗体の生成や自己免疫疾患の発症に寄与します。これらの発見に基づき、DIHS/DRESS患者におけるIVIG単独療法は推奨されず、IVIGのタイミングにも議論の余地があります。IVIGは低免疫グロブリンレベルの補充、症状緩和、ステロイド減量の補助療法として有用である可能性があると考えられます。IL-5/IL-5R阻害剤IL-5は、IL-33、TARC、TGF-β、胸腺間質リンパ生成素（thymic stromal lymphopoietin）など他のケモカインと相乗効果を有し、好酸球の遊走能、活性化、増殖、浸潤において中心的役割を果たし、好酸球炎症や組織損傷に寄与しています。DIHS/DRESS患者に対するIL-5/IL-5受容体に対するモノクローナル抗体治療例が、合計16例報告されています：メポリズマブ(抗IL-5)　7例、ベンラリズマブ(抗IL-5R)　7例、レスリズマブ(抗IL-5)　1例、DIHS/DRESSの治療経過中にベンラリズマブからメポリズマブに切り替えた例　1例。DIHS/DRESS患者に対するレスリズマブ、メポリズマブ、ベンラリズマブの単回投与または反復投与の有効性は決定的ではなかったが、ステロイドや他の全身免疫抑制剤と比較して副作用の発生率が低いことが示されました。したがって、抗IL-5/抗IL-5R生物製剤は、ステロイド耐性およびステロイド依存のDIHS/DRESS患者、さらにステロイド関連禁忌を持つ患者に対して、特に好酸球の有意な増加がある場合に新たな治療法を提供する可能性があります。IL-4/IL-13阻害薬IL-4、IL-5、IL-13などの豊富なサイトカインの上昇を特徴とするTh2型応答がDIHS/DRESSで観察されます。デュピルマブは完全ヒト型モノクローナル抗体で、IL-4およびIL-13の共有受容体成分をブロックできます。2件の症例報告では、デュピルマブ投与を外来治療のみ行い、皮膚症状と好酸球数が7日以内に改善したことが示されています。そのうち一例はプレドニゾン中止後5日後に再発し、その後デュピルマブ単独投与後に寛解を達成しました。別の一例の症状はプレドニゾン使用にもかかわらず悪化し続けましたが、デュピルマブの開始後に急速に改善しました。両患者ともデュピルマブ治療中止後2か月以内に軽度のリバウンド発疹を経験しましたが、再投与後は4か月以上寛解が維持されました。別の症例報告では、コルチコステロイド減量中に重度の再発を経験し、IgE値が上昇し、かゆみが顕著に現れました。その後、16週間のデュピルマブ投与によりコルチコステロイドの減薬が効果的に促進され、再発することなくIgE値の持続的な低下が維持されました。DIHS/DRESSの再発を防ぐためには、少なくとも6か月間デュピルマブの長期投与が必要であり、その適応例をより詳しく検討すべきです。Janus kinase （JAK）阻害剤Janus kinaseシグナル伝達および転写タンパク質活性化因子(JAK-STAT)経路の活性化により、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13などのJAK-STAT依存性サイトカインが産生され、これらはDIHS/DRESSの病因に関与しています。心筋障害を伴う重度のDIHS/DRESS患者3例に対しJAK 1/3阻害剤トファシチニブ単剤療法が奏功した報告があります。トファシチニブ開始から24時間以内に、IL-5、IL-6、IL-13、C–C motif chemokine ligand 1 (CCL1)、CCL17、CCL22、好酸球数のレベルが急激に低下または正常化しました。トファシチニブに加えて、バリシチニブ、ウパダシチニブ、アブロシチニブなど他のJAK阻害薬がDIHS/DRESSで投与可能かどうかはさらなる研究が必要です。血漿交換DIHS/DRESSの病態生理には複雑な免疫反応に対するサイトカインストームが含まれているため、血漿交換がDIHS/DRESSの治療法として浮上しています。証拠は限られており、具体的なメカニズムは完全には解明されていません。ある報告では、生命を脅かす14歳のDIHS/DRESS患者が、高用量ステロイドの失敗後に合計4回隔日で行われた血漿交換によって劇的かつ持続的な臨床反応を示しました。さらに、53歳のDIHS/DRESS患者はステロイドパルス療法2回施行にもかかわらず2回再発を経験後、4回の血漿交換を受け、病状は改善し、コルチコステロイドの減量にも成功しました。血漿交換は急性腎不全および多臓器不全を伴う生命を脅かすDIHS/DRESSの管理において有望と見られています。文献2】の著者らの推奨1.) シクロスポリン、JAK阻害剤、IL-4/13阻害剤、IL-5阻害剤は大きな可能性を示します。2.) IVIGはコルチコステロイドと併用した場合の感染リスクが高い場合に適応症とされています。3.)血漿交換、その他の生物学的製剤（TNF-α阻害剤、抗IL-6受容体抗体、抗CD20抗体など）や免疫抑制剤（シクロフォスファミド、メトトレキサート、タクロリムスなど）の適用はケースバイケースで分析する必要があります。予後DIHS/DRESSの臨床コースは非常に多様です。一部の症例は全身性コルチコステロイドなしで被疑薬剤離脱後に完全に治りますが、一方では病気の経過中や回復後に感染症や自己免疫疾患などの重篤な合併症を発症し、死にいたるケースもあります。自己免疫性合併症として、自己免疫性甲状腺炎、1型糖尿病、自己免疫溶血性貧血、脱毛症などが、治癒後数か月から数年後に現れることがあります。DIHS/DRESS患者の死亡原因（推定死亡率は約10%）は微生物感染であり、肺炎(例:メチシリン耐性黄色ブドウ球球菌[MRSA]、CMV感染、ニューモシスチス肺炎)や敗血症が最も一般的です。DIHS/DRESSにスティーブンス–ジョンソン症候群や中毒性表皮壊死を合併した症例では致死率が高くなります。サラゾスルファピリジン(SASP)によるDIHS/DRESS2005年1月1日から2024年7月21日までに発表されたSASP誘発DRESS/DIHSに関する関連文献を、データベースを検索して収集しました。39名の患者(男性15名、女性24名)が研究に含まれ、中央値年齢は47歳(範囲:11〜82歳)でした。これらの患者のうち、30例(76.9%)が関節リウマチ、7例(17.9%)が潰瘍性大腸炎、1例(2.6%)が強直性脊椎炎、1例(2.6%)がクローン病と診断されていました。SASP投与後、DRESS/DIHSの中央値発症期間は28日(範囲:10〜60日)でした。これらの患者は、発熱(100%)、発疹(100%)、消化器系の反応(38.5%)、浮腫(35.9%)などの臨床症状を示しました。38名の患者で臓器病変が観察され、影響を受けた臓器は肝臓(94.7%)、リンパ節(78.9%)、腎臓(15.8%)、心臓(13.2%)、肺(7.9%)でした。全患者に血液学的異常が見られ、好酸球増多(69.2%)および非定型リンパ球症の出現(35.9%)が多く見られ、無顆粒球症(5.1%)、血球貪食症(5.1%)、汎細胞減少症(2.6%)も含まれていました。ウイルスの再活性化は21名(53.8%)で経験され、HHV-6(16例、76.2%)、HHV-7(1例、4.8%)、CMV(5例、23.8%)、EBV(2例、9.5%)、SARS-CoV-2(1例、4.8%)という結果でした。主な治療は、薬剤の即時中止と全身性コルチコステロイド投与でした。２名が死亡しました。文献1】Recent advances in the diagnosis and treatment of DIHS/DRESS in 2025. Allergology International 2025;74:372-3792】The systemic treatments for drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) beyond corticosteroids. World Allergy Organization Journal 2024;17:100935http://doi.org/10.1016/j.waojou.2024.1009353】DRESS syndrome: an interaction between drugs, latent viruses, and the immune system. Anais Brasileiros de Dermatologia 2025;100:104-120https://doi.org/10.1016/j.abd.2023.12.0104】厚生労働省　重篤副作用疾患別対応マニュアル　薬剤性過敏症症候群（令和４年２月版）5】Delayed drug hypersensitivity reactions: How p-i transforms pharmacology into immunology. Allergology International 2025;74:33e41https://doi.org/10.1016/j.alit.2024.08.0066】薬剤性過敏症症候群診療ガイドライン2023. 日皮会誌 2024:134;559-5807】Literature review of the clinical features of sulfasalazine-induced drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms/drug-induced hypersensitivity syndrome (DRESS/DIHS). Front. Pharmacol. 2024;15:1488483.doi: 10.3389/fphar.2024.1488483> ]]> Tue, 17 Mar 2026 13:22:50 +0900 https://goto-medical.com/ra/dihs.html